RIEQUILIBRIO DELL’OFFERTA SANITARIA (per l’equità di accesso al SSR)

La pandemia di Covid-19 è sopraggiunta in un momento storico in cui era già evidente e condivisa la necessità di adattare l’attuale modello economico verso una maggiore sostenibilità ambientale e sociale  (Obiettivi Generali e di Struttura del PNRR).“La qualità nell'integrazione dei servizi sanitari con i servizi Sociali”[1] e la sostenibilità del sistema sanitario si raggiunge con l’equilibrio fra tre fattori rilevanti: i bisogni dei pazienti, i problemi economici, i costi ambientali (i servizi sanitari   devono sviluppare Assistenza di qualità elevata, a costi bassi e a minor impatto ambientale) ossia lo Sviluppo Sostenibile introdotto dal Comitato mondiale su Ambiente e Sviluppo[2] e che il Presidente Draghi all’inizio del suo incarico di Governo voleva inserire in Costituzione.

Il primo parco nazionale del mondo, quello di Yellowstone (Stati Uniti d’America) fondato dal presidente Ulysses S.Grant nel 1872, zona protetta situata negli Stati Uniti, nominata patrimonio mondiale dall'UNESCO, è un contesto di equilibrio degli ecosistemi che può spezzarsi, come stiamo assistendo nei nostri tempi: frane, incendi, terremoti, inondazioni, eruzioni…possono stravolgere l’ambiente e abbattere piante e animali. La presenza degli esseri viventi è condizionata dalle caratteristiche fisiche dell’ambiente. Ogni pianta e animale vive in un certo tipo di ambiente: potresti mai vedere un orso bianco nel deserto?[3] Ci siamo vicini con cinghiali e gabbiani nelle città metropolitane…                                                                                                           

Esempi di Equilibrio in Sanità vanno dall’Omeostasi  dell’Organismo, capacità di autoregolazione degli   esseri viventi, importantissima per mantenere costante l’ambiente interno nonostante le variazioni dell’ambiente esterno, all’Organizzazione Aziendale[4], nello svolgimento di qualsiasi attività organizzativa umana sono importanti due aspetti: il frazionamento del lavoro in singoli compiti da eseguire, la coordinazione di queste singole azioni e per essere efficaci le organizzazioni devono raggiungere una certa armonia e coerenza interna (il Quantum jazz) e allo stesso tempo anche una coerenza con i fattori situazionali o contingenti esterni,  per creare configurazioni ottimali bisogna combinare i parametri della progettazione organizzativa e i fattori situazionali in relazione all’ambiente esterno e alle situazioni interne[5] ed infine con il controllo dell’equilibrio finanziario  e il Pareggio di Bilancio nella gestione delle ASL quando le uscite finanziarie sostenute eguagliano le entrate conseguite anche in termini di health gain e riduzione  delle disuguaglianze di salute[6].

La sostenibilità dell’azienda nel lungo periodo,  si realizza migliorando la performance organizzativa e individuale (D.Lgs. n. 150/2009 e D.Lgs. n.74//2017) che può essere modificata nel corso dell’anno con reporting periodici atti a correggere e ottimizzare le strategie aziendali:  

•Con il controllo dell’equilibrio finanziario (rientrando nel Budget operativo assegnato dalla Regione Lazio)  e della sostenibilità dell’azienda nel lungo periodo, la sostenibilità (una delle maggiori sfide mondiali) si raggiunge con il bilanciamento fra tre fattori rilevanti: i bisogni dei pazienti, i problemi economici, i costi ambientali (i servizi sanitari  devono sviluppare Assistenza di qualità elevata, a costi bassi e a minor impatto ambientale) come da rapporto Brundtland 1987 della Commissione mondiale sull'ambiente e lo sviluppo (WCED) in cui, per la prima volta, venne introdotto il concetto di sviluppo sostenibile. 

•Cercando di pervenire alla Qualità (healthcare di Maxwell) ossia efficacia, efficienza, accettabilità, accessibilità, rilevanza/Appropriatezza, equità, con un’Organizzazione aziendale le cui strutture (H. Mintzberg), nelle attività di miglioramento con la divisione del lavoro in compiti distinti (Reina R.), devono essere “alleate” (definizione dei sociologi della scienza e della tecnologia).    

•Perseguendo l’Obbligo di Appropriatezza prescrittiva (ex Art.15-decies della legge di riforma del SSN 502/92:) per evitare danni prevenibili dei pazienti in una gamma di contesti medici a livello globale: l’antibiotico resistenza etc (Primum non nocere).

•Prefiggendosi la qualità ottimale delle prestazioni con l’appropriatezza come da Obbligo Formativo (ex Art. 16-bis D.Lgs. 229/99 riforma sanitaria ter c.d. Riforma Bindi), nel rispetto del principio di economicità ed affinché si raggiungano prestazioni efficaci ed efficienti è opportuno essere guidati da prestazioni appropriate, dove l’appropriatezza sta per il grado di congruenza tra interventi ritenuti necessari ed effettivamente realizzati e criteri di scelta degli interventi stessi, definiti come adeguati a priori in sede di technology assessment.

•Stabilendo il Valore7, rapporto Qualità/Costo, Healt Outcomes/Cost,  che ha come finalità il massimo livello della salute, date le risorse disponibili, evitando sprechi con il consumismo medico, che in tutte le sue possibili manifestazioni, quando non è dannoso per la salute del singolo e non è detto che non lo sia, è certamente dirompente per il sistema finanziario e ambientale…con l’Audit interno e il controllo esterno con la Joint Commission International, la metodologia Bicocca e il Programma Regionale Valutazione Esiti - P.Re.Val.E si possono raggiungere tali obiettivi.

Rendendo poi disponibili in via sistematica le informazioni relative sia alle innovazioni gestionali adottate a livello aziendale, sia alle eventuali criticità emergenti si può addivenire a utili analisi comparative (Benchmarking)

Un Riequilibrio territoriale dell’offerta socio-sanitaria disposto dal PNRR, con una massimizzazione dell’efficienza allocativa può derivare dalla “replicazione” delle attività di assistenza con dislocazione geografica delle competenze centrali ed allargamento del bacino di utenza8[7], per un’equità sociale di fruizione e di facilità d’accesso degli utenti ai servizi. Nella Regione Lazio un razionale sviluppo della rete ospedaliera e dei servizi regionali non può prescindere dalle città di provincia e dalla scelta di indici correttivi correlati al quadro di riferimento come la situazione demografica, situazione nosologica, situazione geomorfologica e  socioeconomica9[8]:

• una buona situazione nosografica permette di ipotizzare una riduzione di posti letto negli ospedali per acuti, mentre una condizione ospedaliera difficile necessita di un supporto sanitario;
• la situazione geomorfologica dei territori serviti può indurre un aumento dei posti letto se è di tipo complesso;
• le condizioni socio-economiche determinano una maggiore o minore ospedalizzazione in relazione al benessere, al livello culturale e alle condizioni igieniche delle popolazioni.

 

                                         

 

Tenuto conto che Roma Capitale con ~48% degli abitanti del Lazio , Dato ISTAT 28-2-2023, ha una ridondanza di strutture, per far fronte tempestivamente alle urgenze/emergenze su tutto il territorio regionale è auspicabile :

• DEA Hub* in ognuna delle città provincia, DEA Spoke (subordinati alla programmazione della rete ospedaliera regionale 2024-2026) nelle città a minore densità di popolazione con i nosocomi già presenti, inoltre DEA Hub nei relativi Policlinici Universitari e nell'Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini per l'eccellenza e DEA Spoke negli ospedali minori (allegato 1), utilizzando i finanziamenti ad hoc assegnati dal PNRR/M6.

*Piastre Interventistiche (PI) con tavoli multifunzione radiotrasparenti adatti a un’ampia varietà di posizionamenti per le più diverse applicazioni, un blocco operatorio destinato ad accogliere i pazienti che vengono sottoposti a procedure invasive diagnostiche ed interventistiche in regime ambulatoriale, in Day Hospital, in Day Surgery, in ricovero ordinario ed in urgenza effettuate in anestesia locale, sedazione, anestesia generale e locoregionale: interventi di chirurgia generale, neurochirurgia, chirurgia neurovascolare, urologia e ginecologia,  traumatologia e ortopedia, chirurgia della colonna vertebrale nonché procedure bariatriche.

• Distretto di circa 100.000 abitanti, con variabilità secondo criteri di densità di popolazione e caratteristiche orografiche del territorio10[1].  

-1 Unità di Continuità Assistenziale (1 medico e 1 infermiere) ogni 100.000 abitanti;                                           -1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di utenza maggiore;                                                                                                                        -1 Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti.                                                               La programmazione deve prevedere i seguenti  standard:                                                                                - 1 Casa della Comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti;                                                                                    - Case della Comunità spoke e ambulatori di Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di  Libera Scelta (PLS) tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali. Tutte le aggregazioni dei MMG e PLS (AFT e UCCP) sono ricomprese nelle Case della Comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente;                                                                                                                                - 1 Infermiere di Famiglia o Comunità ogni 3.000 abitanti, tale standard è da intendersi come numero complessivo di Infermieri di Famiglia o Comunità impiegati nei diversi setting assistenziali in cui l'assistenza territoriale si articola;                                                                                                                                                        -1 Unità di Continuità Assistenziale (1 medico e 1 infermiere) ogni 100.000 abitanti;                                              - 1 Centrale Operativa Territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il Distretto abbia un bacino di utenza maggiore;                                                                                                                 - 1 Ospedale di Comunità dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti.

• Casa della Comunità Hub ogni 40.000 – 50.000 abitanti.
• Servizi alla persona individuati dall’attività interassessoriale regionale per garantire un’oggettiva distribuzione e gestiti a livello territoriale dall’Ufficio di Piano. Una deroga alla Legge Regionale 16 giugno 1994, n.18 e ss.mm. e ii., relativamente alla ridefinizione dei distretti previsto dal DCA 206/2013, è opportuno apportare per le provincie di Rieti e Viterbo, per favorire l'accessibilità ai servizi da parte degli utenti, vista la densità di popolazione sparsa (a macchia di leopardo) una riduzione sarebbe un ulteriore squilibrio dell’offerta, semmai, per gli indici richiamati, andrebbe alleggerita la Capitale che abbonda di strutture (allegato 2).
• Un network tipo quello proposto da Federsanità ANCI [n.d.r.] (allegato 3), una Piattaforma clinica  per la sanità in rete potrebbe filtrare e commutare le chiamate al medico curante, alla guardia medica itinerante, dare consigli o inviare i cittadini in strutture socio-sanitarie idonee, si eviterebbero così gli accessi spontanei ai P.S. (60% inappropriati come riportato nel Piano Sanitario Regionale), si avrebbe una decongestione delle accettazioni degli ospedali e qualche ricovero in meno per soluzione del problema nel distretto di residenza.

Il modello organizzativo proposto per l’attuazione del PNRR dell’Italia mira a favorire la sinergia e la complementarità tra le azioni e gli interventi previsti nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza e gli obiettivi e le priorità che caratterizzeranno la programmazione nazionale degli interventi di sviluppo e coesione territoriale. Esso richiama i principi fondamentali delle politiche dell’UE, il principio di sussidiarietà, il principio di proporzionalità, il partenariato, la partecipazione, la coerenza delle politiche, le sinergie di bilancio, con l’obiettivo di potenziare la capacità istituzionale e l’apprendimento delle politiche tra tutti i livelli di governo.

                                                                       Allegato n. 2

 

 

M6C2: INNOVAZIONE, RICERCA E DIGITALIZZAZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Per concretizzare quanto descritto un primo obiettivo è offrire una connettività omogenea ad alta velocità in tutto il paese per residenti, aziende, scuole e ospedali. Per farlo è necessario utilizzare tutte le tecnologie più avanzate (Fibra, FWA7, 5G) e adattare il quadro normativo in modo da facilitarne l'implementazione.

Il presente Piano punta a portare entro il 2026 connessioni a banda ultra-larga su tutto il territorio nazionale. Gli interventi verranno realizzati adottando un approccio “tecnologicamente neutro”, con l’impiego di fibra e Fixed Wireless Access-5G per garantire un utilizzo ottimale delle risorse e un tempestivo raggiungimento degli obiettivi. Inoltre, si completerà la copertura di scuole (9.000 edifici) e ospedali (oltre 12.000 strutture sanitarie).

 

Con la condivisione dei dati in rete si avrebbe l’agevolazione delle attività degli operatori con la Telemedicina,  la semplificazione delle procedure amministrative, il cittadino avrebbe così una facilità di accesso al SSR con minore disagio sociale per abitare in zone lontane dai centri urbani e una copertura assistenziale h.24 dalla rete: 112-118-116117-COT-Hub & Spoke-OdC-CdC-PUA-MMG-PL-AmbuFest.

                                                                               BIBLIOGRAFIA
1SIQuAS-VRQ A.Apicella - G. Banchieri, L. Goldoni - Grado 2010
2 Rapporto Brundtland 1987 del Comitato mondiale su Ambiente e Sviluppo
3Fuoriclasse, Sussidiario delle discipline - AA.VV., Classe 4ª-5ª DeAgostini 2009
4Organizzazione Aziendale - Rocco Reina 2008
5La progettazione dell’organizzazione aziendale – Henry Mintzberg 1985
6OMS Comitato regionale per l’Europa - Copenaghen, 11-14 settembre 2006
7“Leadership e management come strumenti di governance dell'assistenza sanitaria basata sul valore”
Carlo Favaretti*, Andrea Silenzi**, Gianfranco Damiani*** -l’Arco di Giano 108 Estate 2021
8 “La Progettazione Organizzativa, Principi, strumenti e applicazioni nelle organizzazioni sanitarie”
(Cicchetti A, 2012).
9 Epidemiologia - Maria Sofia Cattaruzza Scuola di Specializzazione in Statistica Sanitaria 2008
10Ministero della Salute Decreto 23 maggio 2022, n. 77

Autore: Dottore LEOPOLDO TURANI